大柴胡汤应含大黄——国医大师张志远先生临证70年精华录（448）

国医大师张志远先生临证70年精华录（448）

残本《鲁门续笔》内容，涉及岐黄艺术较多：据《金匮要略》，将《伤寒论》大柴胡汤加入大黄；把白虎汤症治对象改为里有热、表无寒，纠正药、证矛盾，力求统一，有功医林。还提出温病有症状无治法，赘物入书，置于太阳篇，使人感到多余。更含一则怪论，在小青龙汤后谓喘去麻黄加杏仁、微利加荛花“熬令赤色，如一鸡子”，应当删去，防止鱼目混杂，发生不幸事故。

1992年老朽于山东中医学院门诊部诊一急性胆囊炎，患者口苦、低烧，舌胎厚腻，脉象弦数，大便二日一解，上腹部右侧胀痛，发病五天，无黄疸证，注射抗生素情况不减，乃转中医。当时给予大柴胡汤，有柴胡15克、黄芩15克、枳壳15克、半夏10克、白芍15克、大黄6克、生姜6片、大枣10枚（擘开）。药后反添呕恶，亦未入厕；遂将大黄增至15克，很快大便下行。连服四剂，临床症状逐渐消失。大黄一味，关系重大，否则病程延长，难显功力。利用此案，就可说明方内大黄非一般点缀之品，尊称君药，也领受无愧。

小郎中按：本文中张老提到大柴胡汤中要加入大黄，这一论点在现代已经成为共识，不加入大黄就不能体现大柴胡汤是针对少阳阳明合病的重要方剂，也能体现出大柴胡汤和解少阳通利阳明的治法。关于《伤寒论》中的一些文字错讹，后世有很多医家提出，我们在前面的文章中也有过阐述，临床医生一定要抓住临床本质，不要过多的纠缠在这个文字考证上，只要符合临床实际的，对临床治疗疾病有帮助的我们都兼收并蓄。

学古重在应用——国医大师张志远先生临证70年精华录（443）

虽然小郎中认为大柴胡汤这个方一定是包含大黄的，但是临床中是否要用大黄，用多少克大黄则要视具体情况而定，有时候患者表现出大便干结燥硬时，我们使用大黄剂量可大（10克及以上煎煮时后下），患者阳明腑实较重时有时还会加入芒硝，例如针对一些重症胰腺炎大便干结不通需要通腑时，一定要在大柴胡汤的基础上加芒硝。有时患者大便基本正常甚至是略微稀溏时，可以少用大黄，张老有时就选择使用1克大黄，如果患者脾虚比较明显者，甚至可以不用大黄，这就需要临证中灵活处理应对。

文中张老的一则医案把大柴胡汤方证要点都列出了，在前面的文章中张老曾专门阐述过大柴胡汤，诸位可参考学习。

大柴胡汤钩沉

注：文中所涉及到各类药方、验方等仅供医生参考学习，患者请在医生指导下使用，勿盲目试用，因自行试用产生的任何问题，本号不承担由此产生的任何责任！

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